مقاله بررسی جامع بیمه درمان در 102 صفحه ورد قابل ویرایش

مقاله بررسی جامع بیمه درمان در 102 صفحه ورد قابل ویرایش

صدور بیمه های درمان

الف- بیمه درمان گروهی

به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه های درمانی ناشی از بیماری و حادثه شرکت بیمه آسیا بیمه ای را تحت عنوان بیمه درمان بصورت گروهی و جهت گروه های بالای پنجاه نفر ارایه می نماید. بدین رو شرکت ها و موسساتی که تحت پوشش سازمان بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای مشابه هستند می‎توانند با خرید این بیمه کارکنان خود و افراد تحت تکفل را که شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل آنان می باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهای قابل ارایه:

1- جبران هزینه های دوران بستری در بیمارستان:

1/1- درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از حادثه یا بیماری، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن، سقف تعهدات سالیانه حداقل 000ر000ر5 ریال تا حداکثر 000ر000ر50 ریال قابل ارایه خواهد بود.

2/1- جبران هزینه های زایمان (طبیعی و سزارین) تا سقف یک در هزار مبلغ تعهد بیمارستانی و حداکثر تا مبلغ 000ر000ر5 ریال.

2- جبران هزینه های پاراکلینیکی و درمان سرپایی شامل:

1/2- سونوگرافی، ماموگرافی، ام.آر.آی، انواع اسکن و سیتی اسکن، رادیوتراپی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی تا سقف حداکثر 10 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3/2- شکستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم و تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم مشروط بر اینکه درجه نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد با تائید پزشک معتمد بیمه گر قبل از انجام عمل حداکثر برای هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ریال قابل پرداخت است.

4- جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل: جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد بیمارستانی می‎باشد.

5- جبران هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ریال و بین شهری 000ر500 ریال در سال می‎باشد.

6- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت فقدان امکانات لازم با تائید بیمه گر به خارج از کشور اعزام می‎شوند براساس ضوابط بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

- حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از هزار نفر 60 سال می‎باشد و از آن به بعد بیمه گر اضافه نرخهای زیر را برای بیمه شدگان با بیش از سن 60 سال اعمال می نماید:

- 61 الی 69 سالگی تمام 50%

- 70 سالگی به بالا 100%

ب- بیمه مسافرین عازم به خارج از کشور:

شرکت بیمه آسیا به منظور رفاه حال هموطنانی که عازم خارج از کشور می باشند، با یک شرکت معتبر بیمه ای در خارج از کشور قرارداد همکاری منعقد نموده است که طی آن هزینه های درمانی بیمه شدگان در کشور مقصد، طبق ضوابط بیمه نامه تسویه می گردد.

پوششهای ارائه شده در این بیمه نامه شامل کلیه هزینه های درمانی، جراحی و بستری شدن بیمه شده که ناشی از حوادث یا بیماری ناگهانی بوده و به تجویز پزشک انجام پذیرد، می‎باشد. بدین ترتیب چنانچه بیمه شده در طول سفر یا مدت اقامت در خارج از کشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشی از کارورزی) یا بیماری ناگهانی گردد (بجز بیماریهای موجود، عود شونده مزمن یا بیماریهایی که بیمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنکه مدت سفر از 92 روز متوالی تجاوز ننماید مشول استفاده از خدمات این بیمه نامه می‎باشد. از سایر مزایای این بیمه نامه می‎توان به موارد ذیل اشاره نمود:

1- تأمین فوریتهای دندانپزشکی به استثناء پرکردن قطعی و پروتز تا مبلغ 150 یورو.

2- رفع مشکلاتی نظیر مفقود یا ربوده شدن پاسپورت، بلیط، ویزا و مانند آن.

3- هزینه عیادت ضروری یک نفر ملاقات کننده در صورتی که بیمه شده مجبور به بستری شدن در بیمارستان بیش از 10 روز باشد.

4- هزینه انتقال جسد به ایران و هزینه های مربوط به آن.

5- مساعدتهای حقوقی نظیر تحت تعقیب قرار گرفتن به دلیل مسئولیت مدنی یا ایراد خسارت به اشخاص ثالث یا خشونت غیرعمدی یا عدم رعایت قانون به استثناء مسئولیت های ناشی از استفاده مالکیت یا نگهداری وسیله نقلیه موتوری تا مبلغ یک هزار یورو.

حداکثر مبلغ تعهد 000ر50 یورو برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه می‎باشد.

صدور بیمه نامه بصورت انفرادی بوده لیکن برای افرادی که طی یک گروه با مدت و مقصد یکسان نسبت به اخذ پوشش بیمه ای اقدام نمایند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفیف در نظر گرفته می‎شود.

پوشش بیمه نامه فقط در خارج از کشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهای هوایی و زمینی و دریایی کشور جمهوری اسلامی ایران به منظور شروع سفر لغایت ورود به مرزهای مورد اشاره به منظور پایان سفر و یا خاتمه مدت بیمه نامه هر کدام که مقدم باشد، ملاک عمل است.

حداکثر سن بیمه شدگان 80 سال تمام می‎باشد.

مدت بیمه نامه برحسب درخواست متقاضی از 1 الی 92 روز متوالی تعیین می گردد و قابل افزایش به 6 ماه و یکسال نیز می‎باشد.

این بیمه نامه در صورت عدم خروج بیمه شده از کشور و یا عدم دریافت ویزا با کسر مبلغی بعنوان هزینه اداری و حداکثر ظرف مدت 3 ماه از تاریخ صدور بیمه نامه قابل ابطال می‎باشد.

مراحل و مدارک موردنیاز صدور بیمه نامه:

1- تکمیل فرم پیشنهاد که شامل اطلاعات گذرنامه ای متقاضی می‎باشد.

2- ارایه گذرنامه یا تصویر آن جهت صدور بیمه نامه.

3- حق بیمه که بصورت نقدی دریافت می گردد.

پرداخت خسارت به دو طریق انجام می پذیرد:

1- مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه آسیا توسط معرفینامه

2- مراجعه مستقیم به مراکز درمانی

بیمه آسیا بمنظور صرفه جویی در هزینه ها و ایجاد تسهیلات با مراکز پزشکی قرارداد همکاری منعقد نموده بدینرو در صورتیکه بیمار تمایل به استفاده از این مراکز را داشته باشد می بایست مدارک لازم را تهیه به نزدیکترین واحد صدور معرفی نامه به مرکز درمانی مورد نظر و یا شرکت نمایندگی صادر کننده بیمه نامه مراجعه و نسبت به دریافت معرفی نامه براساس شرایط و مقررات بیمه نامه اقدام نماید. بیمار در هنگام ترخیص هزینه هائی را که در تعهد بیمه نامه نمی باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مرکز پزشکی به حساب بیمه آسیا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارک از طرف مرکز پزشکی تحویل بیمه آسیا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه های توافق شده با مرکز پزشکی پرداخت گردد ضمناً نماینده بیمه گذار می‎تواند پس از تسویه خسارت مدارک را جهت تحویل به بیمار به منظور ارائه به بیمه گران اول دریافت نماید.

در این صورت بیمه شده موظف است پس از دریافت چک خسارت خود از بیمه گر اول فتوکپی برابر اصل و یا تائیدیه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوکپی مدارک جهت برآورد قطعی خسارت و تسویه حساب به بیمه آسیا تحویل نماید.

3- در صورتیکه بیمار استفاده از خدمات مراکز درمانی بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخیص کلیه هزینه ها را پرداخت، متعاقبا به بیمه گر اول خود مراجعه پس از دریافت سهم وی از هزینه های انجام شده مدارک پزشکی را که توسط بیهم گر اول برابر اصل شده و یا با ضمیمه نمودن تائیدیه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بیمه آسیا تحویل نماید. روش محاسبه خسارت مربوط به اینگونه صورت هزینه ها مطابق با تعرفه های توافق شده با مراکز پزشکی همطراز و طرف قرارداد با بیمه آسیا خواهد بود.

انواع بیمه مسئولیت های شبه جرمی

1- بیمه مسئولیت عمومی که موضوع بیمه جبران خسارتهای مالی و جانی وارد به اشخاص ثالث می‎باشد.

2- بیمه مسئولیت کارفرما در مقابل کارکنان که موضوع بیمه جبران غرامتهای جانی وارد به کارکنان ناشی از مسئولیت کارفرما می‎باشد.

3- بیمه مسئولیت کالا

4- بیمه مسئولیت حرفه ای

حال که با مفهوم مسئولیت و بیمه مسئولیت آشنا شدیم با توجه به انواع بسیار متنوع بیمه های مسئولیت که در شرکت سهامی بیمه آسیا صادر می‎شود به معرفی برخی از آنها می‎پردازیم:

1-بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان با پیش کد 41 و 40

1-1- موضوع بیمه: عبارتست از بیمه مسئولیت مدنی حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان در قبال اشخاصی که بعلت خطا، غفلت و یا قصور پزشک یا پیراپزشک در تشخیص، معالجه، مداوا، اعمال جراحی و بطور کلی انجام امور پزشکی دچار صدمات جسمانی یا روانی گردیده و یا فوت شوند.

2-1- تعهد بیمه گر در قبال هر یک از بیماران، معادل مبلغی است که از سوی مراجع قانونی ذیصلاح تعیین می گردد و در هر صورت از مبلغ تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه تجاوز نخواهد کرد.

3-1- مدت بیمه نامه یکسال و حق بیمه آن نقدی است.

2- بیمه مسئولیت کارفرما در مقابل کارکنان ساختمانی با پیش کد 43

1-2- موضوع بیمه: عبارتست از جبران غرامات جانی ناشی از صدمات جسمی وارد به کارکنان ساختمانی در حین اجرای عملیات ساختمانی در محل مذکور در جدول مشخصات بیمه نامه که به دلیل وقوع یک حادثه مشخصی واقع گردیده باشد.

2-2- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت کارفرما در مقابل کارکنان پرداخت غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از کلی و جزئی و پرداخت هزینه های پزشکی ناشی از حوادث تا مبالغ مندرج در بیمه نامه می‎باشد.

3-2- پرداخت حق بیمه می‎تواند بصورت قسطی و با توافق بیمه گر و بیمه گذار باشد.

4-2- مبلغ حق بیمه با توجه به متراژ کل زیربنا، تعداد بلوک، تعداد طبقات و میزان غرامت تعیین شده از طرف بیمه گذار محاسبه می گردد.

5-2- جهت احداث پروژه هایی ساختمانی مثل سدسازی، راهسازی، ساخت تونل و … هم بیمه نامه مسئولیت کارفرما در مقابل کارگران صادر می‎شود و نرخهای حق بیمه آن بسته به موضوع کار و مبلغ و مدت پروژه و شرایط درخواستی از 8/0 در هزار تا 5 در هزار جهت فوت و نقص عضو و 8/0 درصد تا 5/2 درصد جهت هزینه های پزشکی متفاوت می‎باشد.

3-بیمه مسئولیت کارفرمایان واحدهای صنعتی، تولیدی و خدماتی در مقابل کارکنان با پیش کد 45

1-3- موضوع بیمه: عبارتست از مسئولیت مدنی کارفرما برای جبران خسارت بدنی ناشی از حوادث کار که به کارگران در حین انجام وظیفه و در محل کار وارد می‎شود.

2-3- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت کارفرما از طرف مراجع ذیصلاح قانونی پرداخت غرامت فوق و نقص عضو دائم اعم از کلی و جزئی و پرداخت هزینه های پزشکی ناشی از کار تا مبالغ تعیین شده در بیمه نامه می‎باشد.

3-3- مبلغ حق بیمه با توجه به تعداد کارکنان، کارکنان با ارائه نام یا بدون ارائه نام، موضوع کار و میزان غرامت تعیین شده از طرف بیمه گذار محاسبه می گردد.

5-3- کارکنان می‎توانند بصورت با نام و بدون نام بیمه شوند و حق بیمه کارکنان بصورت با نام حدود 30% ارزانتر از کارکنان بصورت بدون نام می‎باشد.

6-3- در صورتیکه کارفرما در طول مدت بیمه (یکسال) موجب بروز خسارتی نگردد در زمان تمدید بیمه برای هر سال 10% و نیز دو سال 20% تخفیف عدم خسارت دریافت می نماید.

4-مسئولیت مدیران هتلها در مقابل میهمانان

1-4- موضوع بیمه: عبارتست از جبران مسئولیت مدنی مدیران هتلها ناشی از قصور و تقصیر آنان در انجام امور مربوط به میهمانان هتل که منجر به صدمات جسمانی و یا فوت میهمانان گردد.

2-4- تعهد بیمه گر مشروط به احراز مسئولیت بیمه گذار توسط مراجع قضایی پرداخت غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از کلی و جرئی و پرداخت هزینه های پزشکی

می‎باشد که بیمه گذار مسئول آن شناخته شده است و حداکثر تا مبالغ تعیین شده در جدول مشخصات بیمه نامه خواهد بود.

3-4- مبلغ حق بیمه با توجه به تعداد اتاقها و تختهای هر هتل و میزان غرامت فوت و نقص عضو دائم اعم از کلی جزئی و پرداخت هزینه های پزشکی می‎باشد که بیمه گذار مسئول آن شناخته شده است و حداکثر تا مبالغ تعیین شده در جدول مشخصات بیمه نامه خواهد بود.

خرید فایل

[ادامه مطلب را در اینجا بخوانید ...] ایران دانلود...